Поиск
Вход для пользователей
 
 
                               
BiodentineTM – новый биоактивный цемент для прямого покрытия пульпы Dr Till Dammaschke, доцент, DDM Отделение терапевтической стоматологии

BiodentineTM – новый биоактивный цемент для прямого покрытия пульпы



Dr Till Dammaschke, доцент, DDM
Отделение терапевтической стоматологии

Резюме
BiodentineTM – новый биоактивный цемент, механические качества которого такие же как у природного дентина.  Таким образом, BiodentineTM может использоваться в качестве заменителя природного дентина как в коронковой, так и в корневой части зуба. Он благоприятно воздействует на клетки витальной пульпы и стимулирует формирование третичного дентина. При прямом контакте с витальными тканями пульпы BiodentineTM способствует также формированию заместительного дентина. И этот факт только подтверждает целесообразность применение BiodentineTM для прямого покрытия пульпы после ятрогенного повреждения зубF 15 у 22-летнего пациента. Сначала вся кариозная полость полностью была запломбирована BiodentineTM. Через три месяца верхний слой цемента был снят до уровня природного дентина, и постоянная реставрация была выполнена композитом в качестве заменителя эмалевого слоя.
Через 6 месяцев клинически зуб выглядел вполне нормальным, а тесты на чувствительность и перкуссию не показали никаких отклонений от нормы. На рентгеновском снимке ни малейших признаков каких-либо патологических процессов в апикальной области не наблюдалось.  
Благодаря улучшенным характеристикам, BiodentineTM представляет собой привлекательную альтернативу традиционным материалам на основе гидроксида кальция. Материал BiodentineTM имеет ряд преимуществ для прямого покрытия пульпы и, как показывают отдельные клинические случаи, может существенно влиять на сохранение витальности пульпы на протяжении длительного периода.

Введение
На протяжении многих десятилетний гидроксид кальция считался традиционным материалом, который сохранял витальность  пульпы. Как было установлено и клинически, и гистологически материал обеспечивал желаемый результат при непрямом и прямом покрытии пульпы по той причине, что он способствовал формированию третичного дентина пульпой. При контакте с витальными тканями пульпы материал на основе гидроксида кальция стимулировал формирование заместительного дентина, особенного вида третичного дентина, который «запечатывал» пульпарную камеру посредством формирования твердых тканей. Такие научные факты были зафиксированы в процессе проведения фундаментальных исследований и клинических испытаний, которые показали, что более чем 80% случаев прямого покрытия пульпы были успешными (1,2). На сегодняшний день материалы на основе гидроксида кальция  наиболее полно изучены и представляют собой надежные материалы для прямого покрытия пульпы, а также считаются «золотым стандартом» по сравнению с новыми материалами, которые только изучаются (3).
Однако, гидроксид кальция имеет некоторые недостатки: плохое сцепление с дентином, усадка материала, механическая нестабильность. В результате гидроксид кальция не предотвращает микроподтекания на протяжении длительного периода. Пористость (или так называемые «тоннельные дефекты») сформированных твердых тканей способствует проникновению микроорганизмов. Это в свою очередь может обусловить вторичный воспалительный процесс тканей пульпы, которые играют важнейшую роль в поддержании витальности пульпы. Кроме того, высокий уровень рН (12,5) материала на основе гидроксида кальция может обусловить некроз поверхностных тканей пульпы (1).
Новый биоактивный цемент BiodentineTM от компании Septodont недавно был представлен на мировом стоматологическом рынке и позиционируется как заменитель природного дентина. Показания к применению данного материала и режимы его применения аналогичны как у гидроксида кальция с той разницей, что у данного материала нет недостатков, как у гидроксида кальция. BiodentineTM состоит из порошка, который находится в капсуле, и жидкости, которая выпускается в специальной пипетке. Порошок содержит преимущественно трикальций силикат и дикальций силикат, основные компоненты портланд-цементов, а также карбонат кальция. Диоксид циркония используется в качестве рентгеноконтрастного наполнителя.  Жидкость BiodentineTM содержит водный раствор хлорида кальция с добавлением поликарбоксилата. Порошок смешивается с жидкостью в капсуле в специальной машине (амальгамосмесителе) на протяжении 30 секунд. Замешанный BiodentineTM полностью застывает через 12 минут. А в процессе застывания материала образуется гидроксид кальция. Консистенция BiodentineTM напоминает консистенцию фосфатных цементов.
BiodentineTM может использоваться как в коронковой, так и в корневой части зуба. Так, применение в коронковой части включает мероприятия по защите пульпы, временное пломбирование, лечение в глубоких кариозных полостях, пломбирование в цервикальной зоне, прямое и непрямое покрытие пульпы, а также пульпотомию. Применение в корневой части: закрытие перфораций корневых каналов и перфораций дна пульпарной камеры, внутренние и внешние резорбции, апексификация, ретроградное пломбирование корневых каналов.
Таким образом, BiodentineTM  выступает как в качестве заменителя природного дентина, так и в качестве цемента для подержания витальности пульпы, который стимулирует формирование твердых тканей (например, формирование реактивного, или заместительного дентина).

Клинический случай
 4 года назад 18-летний пациент мужского пола посетил врача с целью планового обследования. В процессе проведения диагностических процедур на рентгеновском снимке были видны признаки кариеса в аппроксимальной зоне с дистальной стороны 15
(рис. 1). Пациенту сообщили о необходимости лечения кариозного поражения, но не уточнили, когда именно его следует проводить.  Пациент вновь посетил врача только в 22-летнем возрасте, уже жалуясь на болевые ощущения зуба 15 при контакте с холодной пищей, напитками и воздухом, и это, очевидно, было обусловлено трещиной эмали на щечной стороне зуба 15. При обследовании также была обнаружена кариозная полость в аппроксимальной зоне с дистальной стороны. Тест на чувствительность был позитивным, на перкуссию – негативным. После полного сбора анамнеза пациента ему была проведена проводниковая анестезия с использованием местного анестетика Septanest      (1 мл) от компании Septodont, а также установлен коффердам. Далее полость была отпрепарирована и весь кариозный дентин был удален. В процессе этой процедуры были обнаружены ятрогенные повреждения пульпы в 2 местах
(рис. 2). Как было установлено клинически, ткани пульпы были витальные, при этом не отмечалось повышенного кровотечения. Таким образом, было принято решение о необходимости сохранения витальности пульпы посредством прямого покрытия пульпы. Полость была обработана 2,5% раствором гипохлорита натрия для гемостаза, очищения и дезинфекции полости. Для прямого покрытия пульпы был выбран материал BiodentineTM от компании Septodont. Затем была установлена на зуб 15 матрица (AutoMatrix; Dentsply-Caulk, Milford, DE, USA),
(рис. 3).Биоактивный цемент BiodentineTM, смешанный в соответствии с рекомендациями производителя, был внесен в количестве, необходимом для покрытия пульпы, а также для восстановления утраченных твердых тканей, и оставлен в качестве временной реставрации (рис. 4). Через 12 минут после начала замешивания, когда BiodentineTM полностью застыл, проверили окклюзионные контакты (рис. 5). Через 4 дня после покрытия пульпы во время повторного визита пациент отметил только незначительное увеличение чувствительности зуба 15 на холодное и горячее.
Через три месяца после прямого покрытия пульпы во время повторного визита пациента верхняя часть реставрации из BiodentineTM была снята до уровня дентина и выполнена постоянная реставрация с использованием композита, который выступал в качестве эмалевого слоя. Симптомы, о которых сообщал ранее пациент, полностью исчезли через достаточно короткое время. С клинической точки зрения, зуб 15 был в абсолютно нормальном состоянии, при этом тест на чувствительность показал позитивные результаты, а на перкуссию – негативные. Далее была проведена проводниковая анестезия с использованием местного анестетика Septanest (1 мл) от компании Septodont, а также установлен коффердам. Как уже упоминалось выше, верхний слой реставрации из BiodentineTM был снят, при этом нижняя часть была оставлена в качестве заменителя природного дентина (рис. 7), а также были установлены аппроксимальная матрица и интердентальные клинья (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake, MI, USA), (рис. 8).  Затем вся поверхность полости была протравлена с использованием ортофосфорной кислоты, нанесен адгезив (Optibond FL; Kerr, Orange, CA, USA) и композит (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Germany), (рис. 9 и 10).   Через 6 месяцев, с клинической точки зрения, после прямого покрытия пульпы зуб 15 выглядел абсолютно нормально, при этом тест на чувствительность показал позитивные результаты, а на перкуссию – негативные. На рентгеновском снимке не визуализировалось никаких признаков патологических процессов в апикальной области (рис. 11).

Обсуждение.
BiodentineTM проявил себя как биоактивный материал, который не разрушает клетки пульпы in vitro или in vivo, более того, он стимулирует формирование третичного дентина. Образование твердых тканей наблюдалось как при прямом, так и при непрямом покрытии пульпы материалом BiodentineTM (4-6). Применяемый для покрытия пульпы BiodentineTM продемонстрировал определенные преимущества перед материалами, содержащими гидроксид кальция, а именно: улучшенные механические свойства, меньшая растворимость, надежные герметизирующие свойства (7). Эти качества позволяют охарактеризовать материал как такой, который позволяет избежать трех основных недостатков  гидроксида кальция: резорбции материала, механической нестабильности и неустойчивости к микроподтеканиям.
По сравнению с другими материалами (например, с МТА)  BiodentineTM прост в использовании, и при этом требуется гораздо меньше времени для затвердения. В отличие от других материалов на основе портланд-цемента,  BiodentineTM обладает хорошей стабильностью, поэтому может использоваться как для защиты пульпы, так и в качестве временной пломбы (7). Вот почему производители рекомендуют пломбировать с использованием BiodentineTM всю полость на первом этапе, и только потом, на втором этапе (через 1 неделю – 6 месяцев), снимать верхний слой BiodentineTM до уровня дентина и устанавливать постоянную реставрацию. Для успешного покрытия пульпы, однако, очень важно герметично запломбировать полость, чтобы предотвратить проникновение бактерий на первом этапе (2, 8).  Существует достаточно большое количество задокументированных доказательств, свидетельствующих об устойчивости композитных пломб к микроподтеканиям. В то время как аналогичных данных по препарату BiodentineTM не так-то много. Иной аргумент против двухэтапной процедуры проведения реставрации, рекомендуемой производителем, заключается в том, что повторный визит пациента не гарантирован. Таким образом, возникает вопрос: придет ли пациент для проведения второго этапа реставрации? (9). Вдобавок ко всему препарирование полости во время второго посещения неизбежно, поэтому пульпа подвергается еще большему стрессу, чем при прямом покрытии. Но этого можно избежать, если проводить все процедуры за один этап в одно посещение. Следовательно, на данный момент проводятся исследования и изучения, которые помогут установить, насколько является выполнение всех процедур за одно посещение целесообразным и возможным; например, нанесение BiodentineTM для покрытия пульпы или защиты пульпы и проведение постоянной реставрации (например, с использованием композита) за одно посещение. При таком подходе лечения (за один визит) очень важно позволить BiodentineTM окончательно застыть (12-15 минут после замешивания) и только потом проводить постоянную реставрацию. Конечно же, пока проходят исследования  такого подхода к использованию BiodentineTM, не могут быть окончательно сформулированы настоятельные рекомендации.
Примечательно, что через три месяца при повторном визите пациента была обнаружена потеря материала в маргинальной части пломбы из BiodentineTM. Возможно, это результат некорректного обращения с материалом. При подгонке по окклюзии реставрацию из BiodentineTM не следует препарировать роторными инструментами и не позволять ей контактировать с водой. Цемент следует вносить в полость, используя плаггер-уплотнитель для цемента и немного надавливая на материал.  Для окклюзионной подгонки следует использовать режущие инструменты. Этап полировки пломбы из BiodentineTM следует упустить. Излишнее давление, чрезмерная обрезка и полировка могут нарушить кристаллическую структуру BiodentineTM, что может привести к снижению прочности материала.
Следует также помнить, что кроме выбора правильного материала для покрытия пульпы (например, материала, который является биосовместимым и способен стимулировать формирование твердых тканей) на пути к успешному покрытию пульпы играют важную роль и другие факторы (2):
1)    В тканях пульпы не должно быть бактерий или токсинов бактерий. Говоря на языке медицины, зуб должен быть бессимптомным, а гемостаз легко и быстро можно было обеспечить.
2)    Полный гемостаз является обязательным. Сгустки крови, оставшиеся на материале,  приведут к тому, что поверхность пульпы может стать уязвимым местом, и, таким образом,  результаты лечения сведутся на нет (10). Гипохлорит натрия при этом является идеальным вариантом для гемостаза, ведь именно он контролирует кровотечение и в то же время дезинфицирует полость (11).
3)    Следует всячески избегать микробактериального инфицирования тканей пульпы во время лечения. Достичь этой цели можно, используя коффердам, установленный на треть дентина близко к пульпе. Такие мероприятия надежно защищают ткани пульпы от попадания микроорганизмов из ротовой полости или слюны. Предотвращение попадания микроорганизмов в пульпу – это ключевой фактор успешного покрытия пульпы (12). А вот возраст пациента, размер и место обнажения пульпы играет второстепенную роль в успешности данного лечения или, попросту говоря, эти данные совершенно не значимы (2, 7).
Само собой разумеется, что во время повторного визита через 6 месяцев будет сложно оценить успешность покрытия пульпы, так как этот период времени слишком корок, чтобы делать какие-либо прогнозы о долговечности выполненной процедуры. Проблемы, связанные с прямым покрытием пульпы, могут возникнуть примерно через лет 5 и требуют перелечивания. В более чем 50% проблемных случаев после покрытия пульпарной камеры в течении двух лет лечение оказывается неудачным. Зубы, которые все еще остаются витальными пять лет после прямого покрытия пульпы, имеют все шансы на последующее сохранение своей витальности (8). Таким образом, для окончательной оценки BiodentineTM , конечно, все еще требуются более длительные клинические изучения и исследования.

Выводы
BiodentineTM является перспективным и многообещающим продуктом, у которого есть потенциал и все возможности для подержания и сохранения витальности пульпы у пациентов, у которых есть показания для проведения прямого покрытия пульпы.


Подписи к рисункам
1. Рентгенограмма квандранта 1 и 4 18-летнего пациента. Визуализируется проксимальный кариес на зубе 15 с дистальной стороны. Пациент не явился в назначенное время для проведения пломбирования.
2. Через 4 года, когда пациент обратился снова к стоматологу.  В процессе экскавации кариозного дентина образовались ятрогенные повреждения пульпы в 2 местах.
3.  Для прямого покрытия пульпы и для пломбирования полости был выбран материал BiodentineTM от компании Septodont, затем была установлена матрица (AutoMatrix; Dentsply-Caulk, Milford, DE, USA) и интердентальные клинья.
4.  BiodentineTM внесен в полость с помощью плаггера-уплотнителя для цемента с небольшим давлением. Режущие иснструменты использовались для адаптации пломбы по окклюзии. Реставрацию из BiodentineTM не следует препарировать роторными инструментами и не позволять ей контактировать с водой.
5.  Через 12-15 минут, когда BiodentineTM полностью застыл, проверили прикус. Полировку пломбы проводить не нужно.
6. Через три месяца пациент повторно посетил стоматолога для проведения постоянной реставрации с использованием композита.  Во время повторного визита была обнаружена потеря материала в маргинальной зоне.
7.  Верхний слой BiodentineTM снимается до уровня дентина, а нижний остается в качестве заменителя дентина.
8. Перед проведением постоянной реставрации с использованием композита была установлена матрица (Composi-Tight 3D; Garrison, Spring Lake, MI, USA) и интердентальные клиныя.
9.  Выполнена постоянная реставрация с использованием композита  (Grandio; VOCO, Cuxhaven, Germany).
10. Постоянная реставрация после финишной обработки и полирования.
11. Рентгенограмма через 6 месяцев после прямого покрытия пульпы. Не визуализируется никаких признаков патологических изменений в апикальной области зуба 15.