Врач-консультант
компании Sepotodont
Александр Коваль

    Более 200-х лет назад впервые применили соединения хлора в борьбе с микроорганизмами. В основном их использовали для дезинфекции питьевой воды, и первая установка для этого была сооружена в одном из пригородов Нью-Йорка – Бревстере в 1893г. (1). В медицине гипохлорит натрия начали применять сначала для дезинфекции, а затем,  с 1915 года -  как антисепти-ческий раствор для орошения инфицированных ран [2,3]. Применение гипохлорита натрия в стоматологии для обработки корневых каналов известно с 1920 года [4].

    Существует много способов получения раствора гипохлорита натрия. Например, в промышленности его получают путем хлорирования раствора гидроксида натрия (Cl2 + 2NaOH = NaOCI + NaCI + Н2О). Можно его также получить путём бездиафрагменного гидролиза 2 – 5% раствора поваренной соли, но при этом получится  значительно меньшая концентрация активного хлора и более высокое удельное содержание хлорида натрия в сравнении с гипохлоритными растворами, полученными промышленным способом. Само собой разумеется, что растворы гипохлорита, применяемые в медицине, не должны содержать вредных примесей, связанных с особенностями технологии их получения. Например, нельзя применять растворы, полученные в процессе электролиза с ртутным катодом, использовать соль, содержащую опасные примеси, или электроды  посылающие в раствор свои ионы.. В связи с этим предпочтительно использование готовых растворов,  специально разработанных для эндодонтического применения. Кроме того, большое влияние на свойства гипохлорита натрия оказывает рН раствора. Чем ближе значение рН к 10-11, тем выше антимикробная активность  гипохлорита. Поэтому за счёт повышения рН можно снизить концентрацию гипохлорита натрия, что, безусловно, уменьшит токсичность раствора, не меняя его противомикробных свойств [5]. Некоторые врачи в целях экономии покупают растворы гипохлорита натрия высокой концентрации и затем разводят их дистиллированной водой, получая, таким образом, больший объём раствора. Но разбавление водой снижает рН и минерализацию раствора, что весьма сильно влияет на его противомикробные свойства.

  Рис. 1

 Почему именно раствор гипохлорита натрия так популярен в стоматологической практике? Это связано с тем, что помимо выраженного противомикробного действия он способен растворить в канале остатки органических тканей, что позволяет провести полноценное удаление  пульпы со всех ответвлений системы корневых каналов. Посмотрите, пожалуйста,  на рисунок 1, ведь в данной ситуации механически всю пульпу не убрать. Только осуществив ирригацию каналов раствором гипохлорита натрия, который способен растворить остатки органики, можно провести полную очистку корневых каналов. Химические реакции происходящие между органическими тканями и гипохлоритом натрия следующие:

• растворение жиров

•  растворение белков

• образование хлораминов

 Являясь сильным окислителем, хлор связывает  SH группы жизненно важных ферментов микроорганизмов, что и обуславливает выраженный противомикробный эффект.

    Однако полностью механизм действия гипохлорита натрия на органические ткани и микроорганизмы не выяснен. И до сих пор существуют споры, какой всё-таки концентрации раствор следует использовать при лечении корневых каналов.  Впервые для дезинфекции раневой поверхности  применили 0,5% раствор гипохлорита натрия, также известный как раствор Dakin (1% раствор гипохлорита натрия разбавленный 1% бикарбоната натрия). С тех пор гипохлорит натрия стал объектом изучения многих учёных. Было обнаружено, что минимальное количество домашнего отбеливателя (3.12-5.25% NaOCl), которое вызывает каустический ожог в пищеводе собаки, составляет 10 мл за период свыше 5 мин (Yarington 1970). В похожем исследовании Weeks & Ravitch (1971) наблюдали тяжелый отек с областями кровотечения, изъязвления, некроза и образованием стриктур в пищеводе кошки, когда неразбавленный домашний отбеливатель помещался на поверхность слизистой.  Pashley  (1985) доказал, что даже в такой низкой концентрации как 1:1000  в физиологическом расстворе, NaOCl вызывает полный гемолиз красных клеток крови in vitro. В разведении 1:10, растворы вызывали раздражение глаз кролика средней степени тяжести, в то время как внутрикожные инъекции раствора NaOCl в разведении 1:2, 1:4 и 1:10  вызывали язвы кожи. Kozol et al. (1988) доказали, что раствор Dakin неблагоприятно действует на хемотаксис нейтрофилов и токсичен по отношению к фибробластам и эндотелиальным клеткам [7].

    В лабораториях компании Sepotodont было проведено ряд исследований, в которых разработчики пытались найти  оптимальную концентрацию раствора  гипохлорита натрия для использования в эндодонтии.  Оказалось что, уже начиная с концентрации 0,5% -   раствор гипохлорита натрия оказывает достаточно выраженное противомикробное действие в корневом канале.  Начиная с концентрации 2,5% -  раствор  NaOCl способен оказать литическое действие на остатки органики в канале корня зуба. Дальнейшее увеличение концентрации усиливает только литические свойства NaOCl, практически не меняя противомикробную активность раствора.  Независимые  клинических исследования ряда учёных показывают, что литический эффект NaOCl  зависит от количества легко доступного хлора, который расходуется во время процесса взаимодействия с оставшимися неорганическими веществами. Поэтому частым промыванием раствором с более низкой концентрацией можно достигнуть почти такого же протеолитического эффекта, как и при использовании раствора с более высокой концентрацией ( Bystrцm & Sundqvist 1985) [8]. Однако, начиная  с концентрации 3,12%, наблюдается резкое возрастание токсичности гипохлорита натрия по отношению к периапикальным тканям. Поэтому компания предложила  использовать в эндодонтии 3% раствор гипохлорита натрия. Именно  3% раствор обладает максимальным противомикробным действием, имеет  выраженный литический эффект и не оказывает при этом значительное токсическое воздействие на периапикальные ткани.

    Учитывая все выше сказанные  факторы, а также то, что гипохлорит натрия соединение нестойкое, самопроизвольно распадающееся под действием ионов металлов, света и некоторых факторов внешней среды,  компания Sepotodont разработала уникальный препарат для ирригации корневых каналов -  PARCAN (Рисунок2).   

  Рис.2 

    PARCAN – это стабилизированный и буферизированный 3% раствор гипохлорита натрия, готовый к применению, специально разработанный для промывания корневых каналов во время эндодонтического лечения. Представляет собой  чистую прозрачную жидкость. От  бесцветного до бледно-жёлтого цвета с запахом хлора. Плотность раствора от 1,12 до 1,18. рН от 10,5 до 12,5, что является оптимальным для противомикробного действия гипохлорита натрия. PARCAN  оказывает влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии, различные виды грибов и вирусов. Эффективно растворяет остатки пульпы и органическую часть смазанного слоя дентина, который образуется после работы эндодонтических инструментов в канале (Рисунок.2,3).

 
 (Рис.2.Смазанный слой дентина в канале до ирригации PARCAN)

 
(Рис.3. Смазанный слой дентина в канале после ирригации PARCAN)

Содержание 3% раствора гипохлорита натрия снижает токсичность PARCAN до клинически приемлемого уровня, и в тоже время обеспечивает хороший антимикробный и литический эффекты. Для стабилизации раствора и повышения его устойчивости к катионам металлов в препарат добавили ЭДТА. Другой важный компонент PARCAN – это углекислый натрий, который также обладает стабилизирующим действием и обеспечивает длительный срок хранения продукта.

    Промывать каналы нужно после каждой ручной или машинной обработки эндоинструментом, при этом на один канал рекомендуется как минимум от 2 до 10мл раствора. Использование  PARCAN вместе с эндолубрикантом CANAL + позволяет получить пузырьковый эффект, в результате реакции между перекисью мочевины, входящей в состав эндолубриканта и гипохлоритом натрия. Это улучшает качество удаления дентинных опилок и остатков органики из просвета канала корня зуба (Рисунок5.).  

         ( Рис.5)

    Процедура промывания достаточно проста:

1. Осторожно введите иглу для промывания в корневой канал. Избегайте      блокирования иглы в стенках корневого канала путём выведения на 2 мм назад, когда чувствуете преграду для прохождения иглы.
2. Медленно промывайте канал до тех пор, пока раствор не будет прозрачным и без стружки. После этого продолжите обработку ручным либо машинным инструментом, следуя технике препарирования, которую Вы предпочитаете.

Ирригация корневых каналов – один из важнейших этапов эндодонтического лечения. Растворы, которые применяются для этого, несомненно, так или иначе, контактируют с периапикальными тканями. Поэтому используемые для ирригации средства  должны быть максимально биосовместимыми, не оказывать разрушающее и токсическое воздействие на окружающие зуб ткани. И такое средство есть, выбор за Вами.
 

1. Geo, Clifford White, “Handbook of chlorination and alternative disinfectants”, -1999, Fourth Edition, A Wiley-Interscience Publication, - 1659 p.
2. Dakin H. D. British Medicine Journal, - 1915, vol. 2. - p. 318-320.
3. Van Peursem, R.M., Pospishu, B.K., Harris, W.D., "Antiseptic Hypochlorite by electrolisys," Iowa State College J. Sci, -1929, vol. 4.
4. Practicable Root Canal technique. - Philadelphia, 1920. - p. 69.
5. В.М.Бахир, Леонов Б.И., С.А.Паничева, В.И.Прилуцкий, Н.Ю.Шомовская «Химический состав и функциональные свойства хлорсодержащих дезинфицирующих растворов», “Вестник новых медицинских технологий”, №4, 2003.
6. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов     Джузеппе Кантаторе, "Новости Dentsply", апрель 2004.
7. С.Н.J. Hauman, R.M.Love  «Биосовместимость стоматологических материалов, используемых в     современной     эндодонтическом лечении: обзор. Часть 1. Внутриканальные лекарства и     вещества» Эндодонтия today, Том 3 №1 – 2, 2003.
8. Bystrom A., Claesson G. (1985) The antibacterial action of sodium hypochlorite EDTA in 60 cases of       endodontic therapy// International Endodontic J. – 18. – P. 35 – 40.