Местная анестезия составляет основу обезболивания в стоматологии. Использование местных анестетиков в стоматологии стало настолько распространенным явлением, что сейчас редко какая процедура обходится без них.
Проведенный на основе накопленного экспериментального и клинического опыта сравнительный анализ эффективности препаратов различных химических групп позволил сделать заключение, что местные анестетики группы амидов (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и др.) имеют большую продолжительность действия, лучше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают большей стойкостью при хранении и стерилизации, чем препараты группы сложных эфиров (новокаин, бензокаин) (С.Ф.Маламед, 1997). В связи с этим в стоматологической практике новокаин заменяют препараты на основе лидокаина, артикаина и мепивакаина.1
Местные анестетики амидного типа состоят из бензольного кольца или тиофенового кольца и промежуточного соединения с амидной связью. Местные анестетики амидного типа подвергаются ферментативному расщеплению в основном  в печени, за исключением артикаина, который метаболизируется в печени и плазме. Основным органом выведения из организма являются почки. Клиническое применение первых местных анестетиков амидного типа (лидокаин) изменило стоматологию. Амидные анестетики стали препаратом номер один для местного обезболивания в стоматологии и полностью вытеснили прокаин, показав более высокую эффективность и лучшую переносимость.
За последние годы особое внимание стоматологов привлекают препараты артикаина, позволяющие приблизить эффективность местного обезболивания в стоматологии у взрослых пациентов к 90 – 100%.1
Артикаин (синонимы: септонест, убистезин, альфакаин, брилокаин, ультракаин, цитокартин) – первое производное тиофена, синтезированное Х. Рушчингом и коллегами в 1969 г. Константа диссоциации препарата (рКа) равна 7,8, т.е. близка к рН внеклеточной среды интактных тканей (7.4), что обуславливает быстрый гидролиз препарата в тканях и эффект наступает при инфильтрационной анестезии через 1 – 2 мин, а при мандибулярной – через 2 – 2,5 мин (С.Ф.Маламед, 1997; Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., 1998).
Артикаин является единственным локальным анестетиком амидного типа с тиофеновым кольцом.

Синтезирован    1969 г.
Физико-химические свойства    Молекулярный вес 284, рКа значение 7,8,
высокая липидная растворимость,
степень связывания с белком 94%
(связывание с белком плазме12µг/мл)
Период полураспада     Около 20 минут
Начало действия    1-2 минуты
Длительность анестезии    45-75 минут для пульпарной анестезии, 2-6 часов для анестезии мягких тканей (в зависимости от концентрации вазоконстриктора)
Эффективность    5 (в сравнении с прокаином)
Токсичность     1,5 (в сравнении с прокаином)
Эффективная для стоматологии концентрация    4 %

Данный препарат является единственным амидным местным анестетиком, который содержит тиофеновое кольцо, обладающее свойством растворения в липидах, а, также, содержит эфирную группу. Дополнительная эфирная связь обуславливает боитрансформацию как в плазме крови, так и в печени. Первичный метаболит - артикаиновая кислота - неактивная. Артикаин выводится из организма почками. Препарат выводится из организма в виде неактивных метаболитов.
Артикаин обратимо блокирует нервную проводимость посредством механизма, схожего с тем, который наблюдается и у других амидных местных анестетиков. При сочетании артикаина с адреналином наблюдается замедление процесса всасывания артикаина в кровь, тем самым, значительным образом пролонгируется и усиливается действие анестетика, а также, сводится к минимуму всасывание активной составляющей препарата.
Клинически артикаин используется в концентрации 4% раствора при разведении 1:100,000 и 1:200,000. Эффект наступает через 1-2 минуту после введении при инфильтрационной  анестезии, а при мандибулярной -  через 1,4-3,6 минут. Время обезболивания мягких тканей при инфильтрационной анестезии  составляет 2,25 часа и приблизительно 4 часа при проводниковой. Сила анестезии сочетания артикаина и адреналина сопоставима с той, которую проявляют комбинации лидокаина и адреналина и прилокоина и адреналина.1
Артикаин имеет такие же вазодилятационные характеристики, как и лидокаин. Все коммерческие формы препарата содержат 4% артикаин с вазоконстриктором или  без него. Некоторые продукты содержат артикаин в сочетании с адреналином в концентрации 1/ 100 000 и 1/ 200 000. Для взрослых максимальная единоразовая доза артикаина не должна превышать 7 мг/кг. Для детей максимальная доза не должна превышать 5 мг/кг.
Для беременных женщин предпочтительней использовать анестетики с короткой продолжительностью действия, такие как прокаин, лидокаин или артикаин. Женщинам в период лактации препарат попадает в грудное молоко лишь в небольших количествах, но после использования анестетика следует воздержаться от кормления в течение 4 часов.
Артикаин уступает лидокаину по жирорастворимости, но превосходит его по уровню связывания с белками (С.Ф.Маламед, 1997), что снижает проникновение препарата через мембраны, обуславливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы, т.е. меньшую системную токсичность. Препарат в меньшей степени, чем другие местные анестетики проходит через плацентарный барьер.
Р.Ран (2000) в клинических исследованиях на добровольцах и стоматологических пациентах оценивал местноанестзирующую активность растворов артикаина с различным содержанием адреналина (от 1:200 000 до 1:800 000), а также без вазоконстриктора. После подслизистой инъекции 80 мг артикаина без вазоконстриктора средняя продолжительность полной анестезии у добровольцев составляла от 13.5 мин, при использовании артикаина с адреналином (1:200 000) – 71 мин и увеличивалась с повышением концентрации адреналина. Полная анестезия зависела от концентрации адреналина и наблюдалась при содержании вазоконстриктора 1:200 000 – у 89% пациентов, при концентрации адреналина 1:400 000 – у 72%, при концентрации адреналина 1:800 000 – у 63% и при использовании артикаина без адреналина – в 52% случаев. Тем не менее, полная анестезия могла быть достигнута почти у 100% пациентов при использовании дополнительной инъекции. Препараты артикаина с более низкой концентрацией адреналина и без него полезны для стоматологических пациентов с противопоказаниями к применению адреналина, если лечение продолжается в течение 15 – 20 мин.
Однако при синусовой брадикардии, пароксизмальной тахикардии и закрытоугольной глаукоме его применение не рекомендуется. Кроме того, присутствие в растворе вазоконстриктора требует наличия консерванта – бисульфита натрия, что следует учитывать у пациентов с повышенной чувствительностью к сере (особенно при бронхиальной астме). Препаратом выбора для пациентов, имеющих подобную патологию, является мепивакаин (изокаин, скандонест, мепивастезин, мепидонт).
Мепивакаин синтезирован А.Ф. Экенстам в 1957 году и начал использоваться с 1960 года. По химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакокинетике он близок к лидокаину. Мепивакаин уступает лидокаину по жиро растворимости, но лучше связывается белками плазмы (75 – 80%). Хорошо всасывается, быстро метаболизируется в печени микросомальными оксидазами смешанной функции с образованием неактивных метаболитов (3-гидроксимепивакаин и 4-гидроксимепивакаин). В процессе биотрансформации важную роль играет гидроксилирование и N-деметилирование. Период полураспада составляет около 90 минут. У новорожденных активность печеночных ферментов недостаточно высока, что значительно удлиняет период полувыведения. Выводится мепивакаин почками, в основном в виде метаболитов. В неизменном виде выделяется от 1 до 16% введенной дозы.
Мепивакаин имеет тот же анестезирующий потенциал, что и лидокаин, но из-за низкого вазодилятационного действия может быть использован лишь в концентрации 3% (без вазоконстриктора) и обеспечивает анестезию пульпы продолжительностью от 20 до 40 минут. Он также  выпускается в 2% растворе в комбинации с адреналином (1/100 000 или 1,200 000). Максимальная доза для взрослого составляет 300 мг за процедуру, то есть 5,5 картриджей. Для детей средняя доза составляет 0,5 мг/кг веса тела
Все местные анестетики обладают вазодилятационными свойствами, мепивакаин же
единственный анестетик, который обладает средними вазодилятационными свойствами и может применяться без вазоконстриктора. Он подходит для пациентов, которым вазоконстриктор противопоказан.

Синтезирован    1957 г.
Физико-химические свойства    Молекулярный вес 246, рКа значение 7,6,
средняя липидная растворимость,
степень связывания с белком 78%
(связывание с белком плазме12µг/мл)
Период полураспада     114-192 минут
Начало действия    1,5-2 минуты
Длительность анестезии    20-40 минут для пульпарной анестезии, 2-3 часов для анестезии мягких тканей (без вазоконстриктора)
Эффективность    4 (в сравнении с прокаином)
Токсичность     2 (в сравнении с прокаином)
Эффективная для стоматологии концентрация    2 % с вазоконстриктором
3% без вазоконстриктора

Имея константу диссоциации (рКа) 7,6, препарат быстро гидролизуется в тканях и эффект наступает через 1,5 – 2 мин (с.Ф.Маламед, 1997). По активности и токсичности 2% раствор мепивакаина сравним с 2% раствором лидокаина, но действует более длительно, поскольку не оказывает выраженного сосудорасширяющего действия. Это позволяет использовать в стоматологии 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к адреналину или его стабилизатору бисульфиту, при проведении вмешательств, длительность которых не превышает 30 – 40 минут. Анализ динамики порогов болевой чувствительности после проведения инфильтрационной анестезии 3% раствором мепивакаина свидетельствует, что при этом способе введения анестетика проведение наиболее травматичных этапов терапевтических и ортопедических вмешательств должно осуществляться от 6-й до 20-й минуты, а хирургических – от 10-й до 20-й минуты. Добавление к 2% раствору мепивакаина адреналина  (1:100 000) или норадреналина (1:100 000) повышает эффективность и длительность обезболивания (Анисимова Е.Н. и соавт., 1999; С.Ф. Маламед, 1997).
Таким образом, все указанные свойства артикаина позволяют считать его средством выбора для обезболивания тканей при тяжелых гнойно-воспалительных процессах, заболеваниях печени и почек, у ослабленных больных, беременных и детей старше 4-х лет. В свою очередь, отсутствие сосудорасширяющего действия мепивакаина 3%  позволяет рекомендовать данный препарат для некоторых категорий пациентов группы риска, что расширяет показания к применению местного обезболивания и позволяет повысить его безопасность.2


Литература:

1.    STANLY F. MALAMED, D.D.S., SUSANNE  GAGNON, MD, DOMINIQUE  LEBLAC, D. PHARM.- Артикаина  гидрохлорид: исследование безопасности нового местного анестетика амидного типа.
2.    Dr. Rainer Rahn. Local Anesthetics. Comendment for Local Anesthetics. 3M ESPE AG 2004; 4: p. 15-38.