STANLY F. MALAMED,
D.D.S., SUSANNE GAGNON,
MD, DOMINIQUE LEBLAC, D. PHARM.
Местная анестезия составляет основу обезболивания в стоматологии. Начиная с кокаина (1884), за ним следовал прокаин (1904), и лидокаин (1948), стоматология всегда была на передовой по поиску новых средств обезболивания. Несмотря на то, что уже существующие препараты обеспечивали надёжное обезболивание, учёные, всё же, продолжали поиск более безопасных и надёжных местных анестетиков.
Артикаина гидрохлорид- это амидный местный анестетик, 4- метил- 3 [2- (пропил - амино) пропионамид]-2- триофенкарбоксильная кислота, метил эфир гидрохлорид. Он был разработан в Германии в 1969 году, где и прошёл клинические исследования в 1976 году; в апреле 2000 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) дало разрешение на продажу в США 4% артикаина с адреналином 1: 100,000, под названием Septanest (Septodоnt).
4% артикаин с разведением 1:100,000 адреналина для местной анестезии в стоматологии как для взрослых, так для детей.
Артикаин является единственным амидным местным анестетиком, который содержит тиофеновую группу, которая обладает свойством растворения в липидах, он, также, содержит эфирную группу. Дополнительная эфирная связь обуславливает боитрансформацию как в плазме крови, так и в печени. Первичный метаболит- артикаиновая кислота- неактивная. Артикаин выводится из организма почками. Препарат выводится из организма в виде неактивных метаболитов, в неизменённом виде - около5- 10% препарата.
Артикаитн обратимо блокирует нервную проводимость посредством механизма, схожего с тем, который наблюдается и у других амидных местных анестетиков. При сочетании артикаина с адреналином наблюдается замедление процесса всасывания артикаина в кровь, тем самым, значительным образом пролонгируется и усиливается действие анестетика, а также, сводится к минимуму всасывание активной составляющей препарата.
Клинически артикаин используется в концентрации 4% раствора при разведение 1:100,000 и 1:200,000.
Эффект наступает через1-2 минуту после введении при инфильтрационной анестезии, а при мандибулярной - через 1,4-3,6 минут. Время обезболивания мягких тканей при инфильтрационном способе составляет 2,25 часа и приблизительно 4 часа припроводниковой. Сила анестезии сочетания артикаина и адреналина сопоставима с той, которую проявляют комбинации лидокаина и адреналина и прилокоина и адреналина.
Данная статья подводит итог трёхступенчатой клинической программе по сравнению эффективности 4% артикаина с 1:100,000 адреналина с 2% лидокаином с 1:100,000 адреналина. Ранее напечатанная статья в журнале JADA давала сведения в пользу эффективности артикаина.
Методика.
Были проведены рандомизированные, контролируемые многофакторные параллельные исследования для определения эффективности артикаина по отношению к лидокаину. В общей сложности, исследования были проведены в 27 местах ( 8 в Великобритании и 19 в США).
В каждом регионе, люди в возрасте от 4 до 80 лет подвергались общей стоматологической процедуре, их случаи были подвержены сортировки в зависимости от сложности:
• Простые – единичное удаление без осложнений, обычная оперативная процедура, однократная резекция верхушки корня, различные процедуры по протезированию;
• Сложные – множественные удаления, сложные ортопедические процедуры, множественная резекция верхушки корня, альвеолэктомия, операции на слизистой десны и другие операции на костной ткани.
Исключающими факторами являлись:
• Беременность
• Челюстное – лицевые оперативные вмешательства, искусственные зубы
• Аллергия или повышенная чувствительность на местные анестетики амидного типа или на любой компонент, входящий в их состав
• Психические расстройства или неврологические заболевания
• Истерия или проксимальная тахикардия, частая аритмия, бронхиальная астма
• Инфекции мягких тканей вокруг области введения анестетика
• После принятия нитрооксидных обезболивающих
• После принятия аспирина, нестероидныхх противовоспалительныхх препаратов или другие анальгезирующие медикаменты в течение 24 часов до начала эксперимента.
Поэтапно, пациенты были разделены в соотношении 2:1, им была проведена инъекция артикаина или лидокаина. Оба препарата содержали адреналин в разведении 1:100,000.
Пациентам была дана наименьшая доза анестезии, местная анестетики была ввндены инфильтрационным способом проводниковым. Общая дозировка не превышала 7 мг на килограмм веса.
Оценка безопасности проводилась с учётом жизненно важных признаков, которые проверялись до и после инъекции анестетиков и с учётом всех негативных моментов, зарегистрированных в процессе лечения. Дополнительно, проводился контроль по телефону в течение следующих 24 часов после процедуры и в последующие 7 дней. Пациентам были заданы вопросы по поводу потери чувствительности и/или покалывание в области рта и лица.
Данные по количеству испытуемых приведены в таблице 1. Все исследования были проведены в соответствие с необходимыми клиническими условиями и с одобрением комитета по эстетики (в Великобритании) или наблюдательного совета (США).
Активность артпкаина с адреналином как анестетика сравнима с другими подобными препаратами, в состав которых входят два активных вещества.
Результаты.
Определение испытуемых. В исследование было задействовано 1,325 пациентов, 882 из которых получили инъекцию артикаина, а 443 – лидокаина. Не наблюдалось никакой статистически значимой разницы между двумя группами по следующим параметрам: возраст, пол, вес, расовая принадлежность и соотношения пациентов, которые имели лёгкие или тяжёлые клинические случаи. Средний возраст испытуемых в обеих группах был около 36,2 и 36,5 лет, соответственно. 50 пациентов, которые были младше 13 лет получили инъекции артикаина, а 20 пациентов младше 13 получили инъекции лидокаина, что составляет 5% от общего числа испытуемых. Данные по возрасту испытуемых приведены в таблице 1.
Количество препарата.
Количество препарата соответствовало тому, которое было необходимо для достижения требуемого эффекта. Объём внесённого препарата был примерно одинаковым в обеих группах. Таблица 2 суммирует общее количество введённого препарата в обеих группах.
Продолжительность процедуры.
Средняя продолжительность стоматологических процедур, как сложных, так и простых, была относительно одинаковой в обеих группах (таблица 2). Временной отрезок продолжительности колеблется от 1 минуты, до более чем, 3,5 минут.
Неблагоприятные последствия.
Неблагоприятные последствия были определены посредством телефонных разговоров с пациентами через 24 часа и 7 дней после лечения. Поэтому, так как большое количество последствий непосредственно связаны с ответами пациентов, то они могут иметь большую погрешность. В «артикаиновой» группе, как минимум 22% от общего количества испытуемых сообщили о, по крайней мере, одном неблагоприятном последствие. В «лидокаиновой» группе как минимум 20% от общего количества испытуемых сообщили о, по крайней мере, одном неблагоприятном последствие. Один из пациентов в «артикаиновой» группе сообщил о очень серьёзном последствие, но, как позже выяснилось, это не было связанно с ранее проведённой стоматологической процедурой. Один пациент в «лидокаиновой» группе сообщил о том, что он прекращает участие в исследованиях по причине возникновения болевых ощущений в области грудной клетки и головокружения, что могло быть связано с исследуемыми препаратами. За время проведения исследований летальных исходов не было.
Самым распространённым неблагоприятным последствием процедуры в «артикаиновой» группе (n=882), который наблюдался в 13% случаях была боль в месте инъекции и в 4% - головная боль.
В 1% случаев сообщалось об отёке лица, инфекции, гингивите, парестезии. Менее 1% респондентов сообщили о других неблагоприятных последствиях.
Случаи неблагоприятных последствий в «лидокаиновой» группе (n=443) были практически такими же: в 12% случаях была боль в месте инъекции (немного чаще) и в 3% - головная боль. В 1% случаев сообщалось об отёке лица, инфекции, гингивите, парестезии. Менее 1% респондентов сообщили о других неблагоприятных последствиях.
Общее количество неблагоприятных последствий, о которых сообщалось в 1 или менее процентах случаев - приведены в таблице 3. Количество неблагоприятных последствий, как выяснилось, не зависело от пола, расы или возраста, хотя у пациентов в возрасте от 4 до 12 лет наблюдалось меньше подобных последствий.
Общее количество неблагоприятных последствиях в Великобритании было выше, чем в США. Данная разница обусловлена тем, что в Великобритании больше респондентов отмечали болевые ощущения после процедуры, по сравнению с показателями в США.
Неблагоприятные последствия связанные непосредственно с препаратом.
Из общего количества в 882 пациента в «артикаиновой» группе, 37 человек имели неблагоприятные последствия, которые, по мнению исследователей, связаны с препаратом, в «лидокаиновой» группе этот процент составляет 16 пациентов из общего количества в 443 человека (таблица 4). Для обеих групп общее количество каждого из видов неблагоприятных последствий составляет менее 1%. В «артикаиновой» группе наиболее распространенными неблагоприятными последствиями связанных с препаратом были: 0,9% - парестезия, 0,7% - гиперестезия, 0,55% - головная боль, 0,45% - инфекция, 0,3% - сыпь, 0,3% - боль. В «лидокаиновой» группе наиболее распространенными неблагоприятными последствиями связанных с препаратом были: 0,7%- головная боль,0,45%- парестезия, 0,5%-головокружение.
Непреднамеренное повреждение губы было единственным неблагоприятным последствием, которое связано с препаратом и которое наблюдалось у пациентов в возрасте от 4 до12 лет. Количество неблагоприятных последствий среди всех испытуемых изменялось в соответствии с возрастной группой, расой, полом и дозой.
Все случаи были в диапазоне от лёгких до средних, лишь в одон случае наблюдалось серьёзное осложнение в форме инфекции и изъязвления. Оба случая наблюдались в «артикаиновой» группе у мужчин в возрасте от 13 до 64 лет.
Жизненные показатели.
Верхнее систолическое и диастолическое кровяное давление было измерено перед введением препарата и после введения через 1 и 5 минут. Средний показатель изменения кровяного давления был незначительным, лишь немного снижаясь каждый раз при введении очередной дозы препарата.
Данные изменения не имели клинической значимости и разницы в этих показаниях между двумя группами, также не наблюдалось. Общее значение разницы давления перед и после процедуры было, также незначительным и не представляет ценности для клинических исследований.
Показания сердечной и респираторной деятельности были сняты перед процедурой и через 1 и 5 минут после инъекции. Измерения показали, что количество сердечных сокращений, и частота дыхания немного повысились через 1 и 5 минут поле начала введения анестетика, но после процедуры показатели были даже немного ниже, чем значения, полученные перед началом процедуры. Разница между первоначальными значениями респираторной и сердечной деятельности в обеих группах не представляла значительной статистической и клинической важности.
Обсуждение.
Общее количество неблагоприятных последствий в «артикаиновой» группе составляло 22%, а в «лидакоиновой» группе - 20%. Наиболее распространённым последствием в «артикаиновой» группе, не беря во внимание постоперационную боль, были головная боль (4%), отёк лица, гингивит, парестезия, инфекция (1% каждого). Подобная ситуация наблюдалась в обеих группах. Неблагоприятные последствия, связанные с препаратов были следующими: парестезия (0,9%), гиперестезия (0,7%), головная боль (0,45%), сыпь (0,3%), боль (0,3%). Среди 50 детей, которые были задействованы в исследовании, единственным неблагоприятным последствием было повреждение губы.
Haas и Lennon опубликовали ретроспективный анализ случаев парестезии в следствие анестезии для нехирургических процедур за период более чем 21 год.
Парестезия была определена как онемение и покалывание в области рта или лица. Анализ показал неожиданные результаты - парестезия чаще всего наблюдалась при использование артикаина и частота случаев зависела от количества использованных картриджей.
Доклад Haas и Lennon подтолкнул авторов данной научной работы к проведению исследования на предмет парестезии после инъекции.
В течение последующих 24 часов после процедуры и 7 дней, и используя определение парестезии в докладе Haas и Lennon, исследователи намеренно выясняли у респондентов появление онемения или покалывания в области рта и лица. 1% пациентов в «артикаиновой» группе в период с 4 до 8 дня говорили о подобных симптомах, то же наблюдалось в «лидокаиновой» группе. Хотя, ранее исследователи думали, что у пациентов «артикаиновой» группы чаще наблюдаются неблагоприятные последствия (4 случая из5) связанные с препаратом, но оказалось, что симптомы начали проявляться не в день инъекции, а позже, это говорит о том, что эти последствия были связаны не с препаратом, а с самой техникой инъекции.
Незначительное колебание в значении жизненных показателей является нормальным при любой местной анестезии. Показания сердечной и респираторной деятельности были сняты перед процедурой и через 1 и 5 минут после инъекции. Измерения показали, что как сердечная, так и респираторная частота немного повысились через 1 и 5 минут поле начала введения анестетика, но после процедуры показатели были даже немного ниже, чем значения, полученные перед началом процедуры. Разница между первоначальными значениями деятельности респираторной и сердечной деятельности в обеих группах не представляла значительной статистической и клинической важности. Общий анализ всех данных по жизненным показателям показал, что в данном исследовании не наблюдалось общей тенденции в их изменениях. Лишь в одном случае говорилось о тахикардии после инъекции артикаина. Более того, такие факторы как боязнь самой процедуры инъекции и последующей процедуры лечения могли в большей степени обусловить скачки в жизненных показателях. В исследовании Haas и Lennon выяснялась степень безопасности 4 наиболее используемых анестетиков в стоматологии при проводниковой анестезии. Исследования показали, что у 2,6% всех взрослых испытуемых наблюдалось повышение кровяного давления равного или выше 20 мм ртутного столба, а 7,4%- отмечали понижение кровяного давления после инъекции. Увеличение сердцебиения на 20 ударов в минуту наблюдалось у 4,2% пациентов. Изменения в жизненных показателях находились в рамках предполагаемых значений.
Аллергенный потенциал артикаина очень низок. Практика показала, что аллергичские реакции на артикаин очень редкое явление. Тогда как раствор артикаина, который содержит эпинефрин, может вызывать аллергические реакции. Более того, некоторые коммерческие формы артикаина с адреналином также содержат антибактериальные защитный метилпарабен, который, также может вызвать аллергическую реакцию. Проявлениями аллергии на артикаин может быть следующее: отёк, крапивница, эритема, анафилактический шок. Если у пациента наблюдается аллергия на артикаин, то у него, как правило, будет аллергия и на лидокаин.
Общие данные по данным исследованиям показывают положительный результат артикаина с адреналином. Наиболее распространённым последствием анестезии была головная боль, которая наблюдалась в 15-22% пациентов. У одного из пациентов после инъекции 4% артикаина с адреналином 1:100,000 возникла диплопия; это проявилось через 15 минут после инъекции. Обзор клинического опыта показал, что раствор артикаина 4% с адреналином 1:200,000 провоцирует появление побочных эффектов и местную реакцию в 500 случаях инъекций и в 7,500 случаях инъекций. Рассмотрение 84 случаев после инъекции артикаина с адреналином 1:100,000 показали послехирургические осложнения.
При использование некоторых местных анестетиков наблюдается развитие метгемоглобинемии. Клинические тесты показали, что при использовании артикаина, бупивакаина, этидокаина, для урологических процедур, самым безопасным оказался артикаин.
Заключение.
Артикаин 4% с адреналином в концентрации 1:100,000 является наиболее безопасным местным анестетиком для использования в стоматологии. Он может быть использован, как для взрослых, так и для детей. В 882 случаях артикаин оказался хорошо переносимым у пациентов, у которых проявлялась аллергия на лидокаин. Клиническая практика показала, что формула артиаин плюс адреналин обладает наименьшим аллергеным уровнем. Артикаин противопоказан людям, у которых наблюдается сверхчувствительность к амидным анестетикам. Также, очень осторожно необходимо вводить препарат пациентам с гепатитом и с серьёзным нарушениями сердечной деятельности. Будьте внимательны с пациентами в период беременности и лактации. Использование для детей младше 4 лет не рекомендовано.
По всей континентальной Европе и Канаде было продано около 100 млн. картриджей данного препарата, что говорит об эффективном использование его в местной анестезии.
Артикаин 4% с адреналином в разведении 1:100,000 проявил себя как очень хороший и эффективный препарат для местной анестезии в стоматологии, и он имеет более низкий уровень токсичности по сравнению с другими местными анестетиками.
