Врач – консультант
компании Septodont
Александр Коваль


Одной из проблем, с которыми сталкивается врач-эндодонтолог при лечении осложнённого кариеса, является образование смазанного слоя в канале после препарирования эндоинструментами. Ещё в 1975 году Mc Comb и Smith исследуя под электронным микроскопом поверхность стенок канала после препарирования  доказали, что смазанный слой образующийся при этом состоит из неорганической части – толщиной около 1-2 мкр., и из органической прослойки – толщиной около 40 мкр. В смазанном слое содержатся также остатки пульпарной ткани и микроорганизмы. Толщина смазанного слоя и его состав безусловно зависит от того какие инструменты и какая техника препарирования канала использовались. Однако ни одна из техник не позволяет препарировать канал без образования смазанного слоя, а наличие его в канале значительно снижает качество пломбирования и увеличивает риск реинфицирования с дальнейшим развитием  осложнений.
    Компания Septodont уделила значительное внимание данной проблеме.
Так как  применение даже самых лучших материалов для обтурации корневых каналов не гарантирует успешности лечения без полного удаления смазанного слоя со стенок канала.
    После предварительной диагностики и создания правильного доступа к устьям корневых каналов, нужно в первую очередь найти эти самые устья, раскрыть их, не меняя направление канала. Если устья достаточно склерозированы, то найти и разработать их не такая уж и простая задача. А от правильного раскрытия устьев зависит как минимум 50% успешности дальнейшей инструментальной обработки. Для облегчения этой задачи компания Septodont предлагает использовать препарат Ларгаль Ультра (Largal Ultra) (Рисунок 1).

                    

Рис.1
Это жидкость, в состав которой входят 15% ЕДТА и Цетримид. ЕДТА растворяет соли кальция на поверхности дентина, что значительно облегчает их поиск и раскрытие. За счет содержания Цетримида препарат имеет очень низкое поверхностное натяжение (39,7 дин/см2), что позволяет ему легко проникать и размягчать даже самые узкие и склерозированные участки канала. Для этого  достаточно поместить одну каплю жидкости или смоченный препаратом ватный шарик на дно пульпарной камеры, в течении 30 - 60 секунд. В дальнейшем, на всех этапах инструментальной обработки   эндоинструменты обязательно используются с эндолубрикантом. Компания Septodont предлагает эндолубрикант на гидрорастворимой основе полиэтилегликоля  - Канал+ (Canal+) (Рисунок 2). Активными ингредиентами препарата являются   15% ЕДТА и 10% пероксид мочевины.

    
Рис.2
Механизм действия ЕДТА основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина, образуя хелатное соединение. В результате химической реакции пристеночный дентин преобразуется в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Это позволяет  облегчить проникновение инструментов в кальцифицированные каналы, снизить вероятность закупорки канала дентинными опилками. Пероксид мочевины при последующем промывании раствором Паркан (Parcan), выделяет атомарный кислород. Это обеспечивает «пузырьковый эффект» – активное пенообразование (Рисунок 3), что улучшает качество очистки каналов от путритных масс и дентинных опилок. Благодаря гидрорастворимой основе Канал+ (Canal+) полностью удаляется из канала путём простого промывания раствором гипохлорита натрия (Parcan). Консистенция геля такова, что позволяет легко  вводить его непосредственно на устья, либо  на эндоинструмент. Удобным также является наличие сменных носиков, разового использования, для облегчения нанесения  препарата (Рисунок 4). Канал+ (Canal+) обладает слабым антибактериальным и антифугальными свойствами.  
   
Рис.3                          

Рис.4                

Рис.5
    Использование Канал+ (Canal+) позволяет также  частично убрать неорганическую часть смазанного слоя со стенок канала.  Органическая  же составляющая  растворяется при ирригации Паркан (Parcan) (Рисунок 5), основой которого является 3% гипохлорит натрия. Исследования  компании Septodont показали, что именно 3% раствор гипохлорита натрия позволяет лизировать органику в канале, не оказывая при этом значительное токсическое воздействие на периапикальные ткани.  Промывать каналы нужно после каждой ручной или машинной обработки эндоинструментом, при этом на один канал рекомендуется как минимум от 2 до 10мл раствора.
 Такая схема обработки абсолютно не нова, но данные электронного микроскопирования проведенного в лаборатории компании Septodont показали, что такая тактика не достаточно эффективна. Применение гелеобразных  лубрикантов на основе ЕДТА, не позволяет полностью убрать со стенок минерализованную часть смазанного слоя. При дальнейшей ирригации растворов для промывания каналов,  остающаяся неорганическая часть смазанного слоя  уменьшает их  диффузию  в дентинные микроканальцы. Что в свою очередь  ухудшает эффективность ирригации,  отражается на качестве  лизиса остатков органики в микроканальцах, снижает  противомикробное воздействие ирриганта. Поэтому, для того чтобы  полностью растворить неорганическую часть смазанного слоя, компания рекомендует после ирригации  гипохлорита натрия и просушивания канала,  обработать его стенки  препаратом Ларгаль Ультра (Largal Ultra). Как применение Ларгаль Ультра (Largal Ultra) улучшает качество обработки канала, видно на представленных ниже фотографиях, сделанных под электронным микроскопом (Рисунки 6, 7, 8). На рисунке 6 фотография пристеночного дентина корня зуба после воздействия эндолубриканта содержащего 15% ЕДТА. На нём видны остатки органики, а также участки нерастворённой минерализованной составляющей смазанного слоя. На рисунке 7 -  снимок после обработки 3% раствором гипохлорита натрия.  На снимке видно, что органика лизирована, но неорганическая часть смазанного слоя осталась. Рисунок 8 – это вид пристеночного дентина корня зуба после обработки 15% раствором ЕДТА. Неорганическая часть смазанного слоя полностью удалена, дентинные канальцы раскрыты. Это безусловно способствует улучшению качества последующей  ирригации, и увеличению эффективности дальнейшего применения  эндодонтических ирригантов.  
Рис. 6                  

 Рис.7       

 Рис. 8

 
1.    При раскрытии устьев применяется препарат Largal Ultra.
2.    Канал препарируют с обязательным  использованием эндолубриканта
       Canal +.
3.    На протяжении всего этапа преБлагодаря тому, что концентрация ЕДТА в препарате Ларгаль Ультра (Largal Ultra) не превышает 15%, его можно использовать по всей длине канала, не оказывая при этом токсическое действие на периапикальные ткани. Однако выводить препарат за апекс не рекомендуется, так как ЕДТА угнетает функциональную активность макрофагов, снижая, таким образом, местный иммунитет. Проводить обработку одного канала  Ларгаль Ультра (Largal Ultra) нужно не менее 60 секунд. При этом используется  либо техника ирригации, либо препарат  вносят  на бумажном штифте. Удаляют Ларгаль Ультра (Largal Ultra) из канала промыванием раствором гипохлорита натрия (Parcan).  Так как неорганическая часть смазанного слоя удалена, гипохлорит натрия более глубоко проникает в дентинные микроканальцы, что повышает эффективность его литического и противомикробного действия.
Таким образом, для удаления смазанного слоя и улучшения качества ирригации корневого канала  компания Septodont рекомендует следующий алгоритм работы:парирования, после каждого инструмента, проводится  промывание препаратом Parcan, не менее 2-10 мл на один канал.   
4.    После окончательного формирования канала, обработка раствором Largal Ultra в течение 60 секунд.
5.    Заключительная ирригация  раствором Parcan, до 2 мл на  один канал. Звуковая или ультразвуковая активация раствора в течении 30 секунд.
 
Такая обработка позволит качественно убрать смазанный слой со стенок корневого канала. Это не только снизит количество микроорганизмов в канале, но и обеспечит хорошее проникновение  в дентинные канальцы других препаратов, применяемых на последующих этапах эндодонтического лечения.